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Patología oncológica abdominal: papel de la técnica híbrida PET/TC.

Autores: María Allona Krauel, Manuel Parrón Pajares, Jaime Fernández Cuadrado, Juan Gómez Patiño, Luis Martín Curto, Nieves Gómez León

Institución: Hospital Universitario La Paz

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Resultados

INTERPRETACIÓN DE LOS ESTUDIOS PET/TC

Captación fisiológica de 18-FDG

Existe captación fisiológica de FDG en muchos lugares del organismo, como en el cerebro, el miocardio, los músculos estriados, las glándulas salivares, el tiroides, el tracto gastrointestinal, el tracto urinario, la médula ósea y las gónadas.

Si no se dispone de una correlación anatómica para delimitar estructuras normales, se pueden confundir captaciones patológicas con sitios donde existe captación fisiológica de FDG, con la consecuente aparición de falsos positivos y falsos negativos.

La PET/TC es particularmente útil en el estudio del abdomen y la pelvis, ya que proporciona una mejor localización, delimitación y caracterización de las lesiones respecto a la PET o a la TC aisladas.

Lugares de captación fiosiológica de 18-FDG

Médula ósea

La actividad de la FDG en los cuerpos vertebrales puede aparecer como una imagen focal en proyecciones axiales y ser malinterpretada como una lesión metastásica. Sin embargo, en proyecciones sagitales y coronales se evidencia un patrón repetitivo característico de captación fisiológica de 18-FDG por parte de la médula ósea de las vértebras (figura 2).

Tracto gastrointestinal

Una captación baja o moderada de 18-FDG por parte del estómago es fisiológica, con un patrón difuso típicamente localizado en el fundus, que raramente se confunde con una captación patológica. El intestino delgado y el colon presentan unos grados de captación muy variables, generalmente con un patrón lineal y difuso.

Existe una captación incrementada de FDG en zonas donde existe inflamación, por lo que después de una cirugía es preferible esperar de dos a tres semanas antes de la realización de la PET/TC para evaluar el resultado (figura 3).

Tracto genitourinario

La ruta de excreción normal de la 18-FDG es la orina, por lo que existe una intensa actividad del trazador en pelvis renal, uréteres y vejiga.

El endometrio también puede mostrar una captación elevada de FDG, que no debe confundirse con una masa uterina o presacra (figura 4).

Existe una captación de moderada a intensa en testes, sobre todo en pacientes jóvenes.

Captación benigna de 18-FDG

Fracturas óseas y alteraciones articulares

El hueso en su proceso de reparación y las enfermedades articulares inflamatorias o degenerativas se asocian a una captación elevada de FDG.

Procesos infecciosos o inflamatorios

Los procesos inflamatorios con infiltración leucocitaria suelen mostrar una elevada captación de 18-FDG (figura 5).

Ganglios linfáticos

La captación de 18-FDG por parte de los ganglios linfáticos no es específica de las neoplasias malignas. Existen enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis y la tuberculosis (figura 6) que provocan una marcada captación de FDG en los ganglios afectados. La respuesta de los ganglios a la infección es también una fuente de captación de FDG por parte de los mismos. La acumulación anormal de FDG en los ganglios linfáticos puede además ser consecuencia de una extravasación accidental del radiotrazador al conjunto de tejidos blandos drenados por un grupo de ganglios linfáticos regional.

HALLAZOS DE IMAGEN

Revisamos aproximadamente 2700 estudios de PET/TC realizados en nuestro hospital durante los últimos dos años y medio. Dos mil doscientos eran PET/TC con TC de baja dosis sin contraste intravenoso para corregir la atenuación (indicaciones clínicas aprobadas por el Servicio Nacional de Salud), y en el resto se realizaron TC diagnósticos con contraste intravenoso en el contexto de estudios de investigación.

El 18% de los estudios correspondían a pacientes diagnosticados de neoplasias de colon y recto, el 2,9% a neoplasias de estómago y esófago distal, y menos del 1% a neoplasias pancreáticas, ováricas, testiculares, endometriales y del tracto biliar.

CANCER COLORRECTAL

El cáncer colorrectal es el segundo tumor maligno más frecuente en nuestro medio después del cáncer de mama en mujeres y del cáncer de pulmón en hombres. En nuestro estudio fue el diagnóstico más frecuente, seguido a mucha distancia del carcinoma esófago-gástrico.

Muchos carcinomas colorrectales se detectan en estadios tempranos, siendo la tasa de supervivencia global a los 5 años del 61%. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico.

Estadificación del carcinoma colorrectal

La cirugía es la primera opción terapéutica para el tratamiento del carcinoma colorrectal, utilizando la quimioterapia y la radioterapia como tratamientos adyuvantes.

La enfermedad extendida más allá de los ganglios linfáticos pericólicos, mesentéricos, de la cadena iliaca interna (figura 7) y retroperitoneales, se considera como enfermedad metastásica (figura 8).

La diseminación hematógena suele afectar al pulmón y al hígado (figura 9), siendo raras otras localizaciones.

Las metástasis hepáticas (figura 10) se desarrollan en hasta el 30 % de los pacientes, y si no se tratan la esperanza de vida es muy pobre, con una tasa de supervivencia a los 5 años inferior al 3%. El único tratamiento potencialmente curativo en estos pacientes es el tratamiento quirúrgico, con resección hepática parcial. En ocasiones se detectan metástasis extrahepáticas durante la cirugía, resultando en estos casos inútil. Además, la mayoría de los pacientes desarrollan después de la resección de las metástasis hepáticas manifestaciones tumorales intra o extrahepáticas.

Por tanto, un importante papel de la imagen es detectar la presencia o ausencia de enfermedad hepática y extrahepática antes de la cirugía (figura 11).

Muchos artículos han demostrado que la PET/TC es útil en el despistaje de metástasis a distancia del carcinoma colorrectal. En un meta-análisis de la literatura, la PET con 18-FDG demostró una mayor sensibilidad que la TC para detectar enfermedad en numerosos lugares, incluyendo el hígado, el retroperitoneo y la pelvis. La PET con 18-FDG y la TC eran igual de sensibles para demostrar metástasis pulmonares. La PET con 18-FDG presenta una sensibilidad global del 97 % y una especificidad del 76 % para demostrar enfermedad metastásica, mientras que la TC tiene una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 56 %.

Re-estadificación del carcinoma colorrectal

La recurrencia de la enfermedad puede ocurrir en múltiples localizaciones, sobre todo en el pulmón y en el hígado (figura 12).

Un reto particular en los pacientes con carcinoma primario colorrectal es diferenciar las secuelas de la terapia (de la cirugía y la radioterapia) de la recurrencia de la enfermedad (figura 13). Las masas presacras y los cambios en la pelvis son hallazgos comunes. Con la PET con 18-FDG y con la PET/TC, la presencia de actividad metabólica en el espacio presacro es indicativa de recurrencia tumoral, mientras que los cambios postquirúrgicos no muestran actividad (figura 14).

La PET/TC no es útil para el screening y el diagnóstico inicial del carcinoma colorrectal. En el momento actual, la PET/TC tiene valor para estadiar la recurrencia de la enfermedad, para detectar recurrencia local, para diferenciar una cicatriz de una recurrencia, y para el manejo de pacientes con aumento de marcadores tumorales.

Un estudio reciente comparó directamente la PET/TC con la PET con 18-FDG, demostrando que el primero ofrece una mayor garantía en el estadiaje del carcinoma colorrectal (89% frente al 78%), y permite catalogar un mayor número de hallazgos como normales o anormales disminuyendo, por tanto, el número de lesiones probables o equívocas.

La comparación entre la TC con contraste intravenoso y la PET/TC en pacientes con carcinoma colorrectal con metástasis hepáticas demostró que la PET/TC y la TC con contraste intravenoso proporcionan una información similar en lo que respecta a las metástasis hepáticas, mientras que la PET/TC fue superior a la TC con contraste para la detección de lesiones intrahepáticas recurrentes después de la cirugía, para la detección de metástasis extrahepáticas (figura 15 y figura 16), y de recurrencia local en el lugar de la anastomosis (figura 17).

Aunque de momento no tenemos conocimiento de que existan estudios comparando la eficacia de la PET/TC frente a la de la RM para estudiar el abdomen y la pelvis, ambas técnicas son sensibles y específicas para detectar metástasis hepáticas (figura 18).

CÁNCER GÁSTRICO

La incidencia de cáncer gástrico está disminuyendo en todo el mundo, pero se trata de un cáncer altamente letal, con una tasa de supervivencia global a los 5 años menor del 20 %. El estadiaje no invasivo del cáncer gástrico es poco satisfactorio. Aproximadamente un tercio de los pacientes que se clasifican como pacientes con enfermedad limitada y por tanto candidatos a cirugía, se descubre que tienen enfermedad avanzada durante la operación. La afectación metastásica de los ganglios linfáticos continúa siendo un reto para la radiología, incluso con el uso de la TC multidetector.

Sólo unos pocos estudios han evaluado el cáncer gástrico con PET con FDG, sugiriendo que puede ser útil para evaluar los carcinomas gástricos de tipo intestinal y no mucinosos (figura 19).

La mayor desventaja es que la captación de 18-FDG por parte del cáncer gástrico es muy variable; por ejemplo, los tumores que contienen grandes cantidades de mucina son negativos en el estudio por PET con FDG. Otra desventaja es la captación fisiológica del tracto gastrointestinal.

NEOPLASIAS PANCREÁTICAS

El adenocarcinoma de páncreas supone 40.000 muertes en EE.UU y en Europa cada año. Aunque la única opción curativa es la cirugía, muchos pacientes recurren de forma temprana después de 6-12 meses. El terrible pronóstico de este proceso se debe a la agresividad celular del mismo y a la presencia de extensión extrapancreática no detectada antes de la cirugía. Un estadiaje certero, particularmente la identificación de metástasis a distancia, es de enorme importancia para seleccionar adecuadamente los pacientes candidatos a cirugía (figura 20). A pesar del exhaustivo estudio preoperatorio, se detectan metástasis en hasta el 30% de los pacientes sometidos a laparoscopia o laparotomía.

En pacientes con sospecha de carcinoma de páncreas, la PET con 18-FDG ha demostrado una alta sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas, y puede incluso diferenciar entre lesiones benignas y malignas (figura 21). Sin embargo, está limitado por una información anatómica limitada que no permite localizar exactamente las lesiones. Además, la captación de FDG no es específica del carcinoma, por lo que se requiere confirmación histológica antes de descartarse la exéresis quirúrgica. El estudio de resecabilidad local se realiza preferiblemente con TC con contraste intravenoso con cortes finos en fase arterial y portal, particularmente para determinar si existe infiltración vascular de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco.

Un estudio reciente demostró que la PET/TC mejoraba de forma significativa la clasificación y el manejo de los pacientes oncológicos, reduciendo incluso costes al reducir la tasa de cirugías innecesarias.

CARCINOMA DE OVARIO

Para la evaluación inicial del carcinoma de ovario algunos artículos mencionan el valor clínico de la PET con FDG. Pueden existir falsos negativos en pacientes con cistoadenocarcinoma y en tumores ováricos de baja malignidad, y falsos positivos en procesos inflamatorios agudos, schwannoma benigno, teratoma, cistoadenoma y endometrioma, resultando una sensibilidad y especificidad globales del 58% y el 76% respectivamente para la diferenciación de tumores ováricos malignos.

La sensibilidad y especificidad de la PET con 18-FDG para la detección de recurrencia de la enfermedad varía entre el 40-45% y el 99-100%, respectivamente. Varios estudios han mostrado la PET con FDG como una técnica más sensible y fiable que la TC para la detección de recurrencia de la enfermedad, mientras que otros no muestran diferencias significativas entre ambos o incluso señalan una mayor sensibilidad de la TC, sobre todo para detectar lesiones de pequeño tamaño. Dos estudios recientes con un equipo PET/TC han sido publicados; el primero concluyó una sensibilidad del 82%, una especificidad del 83%, y un valor predictivo positivo del 94% para detectar enfermedad recurrente (figura 22), mientras que el segundo mostró tan sólo una sensibilidad moderada para detectar enfermedad recurrente, con una sensibilidad del 100% para detectar adenopatías malignas, pero una sensibilidad mucho más baja para detectar lesiones peritoneales. Basándonos en estos estudios, parece que las lesiones de muy pequeño tamaño (< 5 mm) en el cáncer de ovario pueden pasar fácilmente desapercibidas con la PET/TC, pero en muchas ocasiones nos puede ayudar a hacer un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones (figura 23 y figura 24).

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

El carcinoma endometrial se diagnostica fundamentalmente mediante estudio histológico tras biopsia.

Aunque la PET con 18-FDG no está ampliamente aceptada en el campo de la oncología ginecológica, se han publicado recientemente artículos sobre su utilidad.

La FDG se excreta fisiológicamente con la orina y también se acumula fisiológicamente, además de en el intestino, en el útero y los ovarios, por lo que la evaluación del abdomen y la pelvis requiere especial atención para evitar errores en la interpretación de estos hallazgos.

La 18-FDG ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 96-100% y del 78-88% respectivamente para la detección de carcinoma endometrial recurrente, y parece tener un buen potencial como herramienta para evaluar la recurrencia tras la cirugía. Por otro lado, todavía no se conoce si puede contribuir al manejo clínico de los pacientes prequirúrgicos.

No tenemos conocimiento de estudios sobre el uso de la PET/TC en el carcinoma de endometrio; sin embargo, la PET con 18-FDG en combinación con imágenes anatómicas de TC o RM ha mostrado una mayor fiabilidad diagnóstica que la TC o RM aisladas.

COLANGIOCARCINOMA

Más del 95 % de los cánceres de la vía biliar son adenocarcinomas. El diagnóstico citológico por cepillado es altamente específico, pero tiene una sensibilidad que oscila entre el 18 y el 70 %, según estudios. Frecuentemente se recomienda una combinación de varios métodos, incluyendo TC, colangio-RM y ecografía endoscópica para la aproximación diagnóstica. Sin embargo, la extensión exacta de la invasión suele ser difícil de delimitar, y a veces el diagnóstico de colangiocarcinoma permanece incierto hasta la realización de técnicas más agresivas como la laparotomía exploradora con toma de biopsias.

Un estudio reciente demostró que la PET/TC era capaz de diferenciar entre pacientes con colangiocarcinoma y pacientes con colangitis esclerosante primaria y otras causas de estenosis benigna de los conductos biliares (figura 25).

NEOPLASIAS ESCROTALES

Los tumores de epidídimo, tanto primarios como secundarios, benignos o malignos, son muy poco frecuentes. El rabdomiosarcoma es la neoplasia de partes blandas más frecuente en la niñez. El pico de incidencia se localiza entre los 3 y los 6 años. El rabdomiosarcoma puede aparecer en cualquier órgano, sobre todo en la cabeza (órbita y senos paranasales), cuello y tracto génito-urinario. Generalmente no se desarrolla a partir de músculo.

La RM, TC y la gammagrafía son herramientas diagnósticas útiles para establecer la extensión de la enfermedad. Los rabdomiosarcomas muestran grados variables de captación de FDG, por lo que todavía no está establecido el papel exacto de la PET/TC en esta entidad.

 

Resultados

Imágenes Imágenes en este apartado:
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Figura 3. Captación de FDG en el lugar de la colostomía en paciente diagnosticado de adenocarcinoma y tratado con cirugía y radioterapia. La imagen axial muestra que la colostomía transrectal derecha presenta un metabolismo aumentado de 18-FDG en la PET (B) y en la PET/TC, lo que es un hallazgo muy común que no debe confundirse con captación maligna. La TC (A) demuestra una apariencia normal de las paredes del colon y de la grasa adyacente
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Figura 4. Captación fisiológica de FDG en el endometrio en una niña de 15 años. La PET y la PET/TC muestran una captación moderada de 18-FDG en el endometrio, que presenta una apariencia normal en la TC
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Figura 5. Infiltrados pulmonares de etiología infecciosa en un hombre de 72 años con carcinoma rectal. La PET (B) demuestra áreas nodulares de captación de FDG en el lóbulo inferior izquierdo, que pueden ser confundidas con metástasis pulmonares. La TC (A) muestra áreas de aumento de densidad parcheadas de características alveolares. La PET/TC (C) demuestra que los focos de captación de 18-FDG corresponden con los infiltrados pulmonares, hallazgo muy sugestivo de proceso inflamatorio/infeccioso.
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Figura 6. Lesiones focales esplénicas por tuberculosis en paciente con tuberculosis pulmonar activa. En proyección coronal se visualizan varias lesiones esplénicas focales (flechas) con intensa captación de 18-FDG, correspondientes a tuberculosis esplénica
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Figura 7. Metástasis en ganglios linfáticos de carcinoma rectal en un hombre de 54 años. La TC sin contraste (A) muestra un ganglio linfático de pequeño tamaño adyacente a los vasos iliacos izquierdos (flechas), que presenta intensa captación de FDG en la imagen de fusión PET/TC (C)
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Figura 8. Metástasis retroperitoneal y en ganglios linfáticos en un hombre de 65 años diagnosticado de cistoadenocarcinoma cecal. La TC (A) muestra adenomegalias en el retroperitoneo que se corresponden con focos de actividad metabólica en la PET (B). La PET/TC (C) confirma estos hallazgos, indicando la existencia de enfermedad metastásica. También se visualizan implantes peritoneales con captación de 18-FDG (flechas negras). Existe una captación fisiológica de FDG en el colon derecho (*)
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Figura 9. Metástasis hepáticas de adenocarcinoma de colon en un hombre de 64 años. La PET (B) y la PET/TC (C) demustran la existencia de dos lesiones hepáticas coalescentes con elevada captación de FDG, estableciendo la existencia de enfermedad metastásica hepática. También existe captación de FDG en el lóbulo superior derecho del pulmón (cabezas de flecha), correspondiente a metástasis pulmonares
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Figura 10. Metástasis hepáticas de cáncer de colon en una paciente de 58 años con hígado congestivo debido a fallo cardiaco. La TC sin contraste no muestra lesiones. La PET (B) y la PET/TC (C) demuestran aumento difuso de la captación de 18-FDG en el hígado congestivo, y una lesión en el segmento hepático V con intensa captación focal de FDG, que corresponde a una metástasis hepática
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Figura 11. Metástasis óseas de carcinoma de colon. La TC con contraste (A) muestra una lesión lítica y expansiva en la escápula izquierda con intensa captación de FDG en la PET (B) y en la PET/TC (C) (flechas). Las imágenes de la PET muestran otra metástasis en el húmero derecho (*)
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Figura 12. Metástasis pulmonares y óseas de adenocarcinoma de ciego en un hombre de 49 años tratado con quimioterapia y cirugía, con resección de metástasis hepáticas. La TC (A) muestra una masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho. La PET (B) y la PET/TC (C) demuestran intensa captación patológica (flechas). La PET (B) y la PET/TC muestran también una intensa captación focal de FDG en el tercer arco costal derecho (cabezas de flecha), que no era evidente con TC. Nótese la presencia de una litiasis renal en el riñón izquierdo
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Figura 13. Recurrencia local de adenocarcinoma de sigma en una mujer de 51 años tratada con cirugía. La TC muestra una pequeña lesión pseudonodular en el lugar de la cirugía. La PET (B) y la PET/TC demuestran una intensa captación de 18-FDG en la región de la resección recto-sigmoidea, compatible con recurrencia local del tumor
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Figura 14. Recurrencia local de adenocarcinoma de colon en una mujer de 64 años tratada con cirugía y quimioterapia. Las imágenes de fusión PET/TC (C) muestran una captación incrementada de 18-FDG en la localización del tumor primario, con engrosamiento asimétrico de la pared del colon sigmoide en el estudio TC (A), estableciendo así la recurrencia del tumor
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Figura 15. Metástasis pulmonares de carcinoma colorrectal en un varón de 64 años con adenocarcinoma de colon tratado con cirugía y quimioterapia. La TC axial (A) muestra un nódulo subpleural en el lóbulo inferior izquierdo (flechas), que no muestra captación de 18-FDG el la PET (B) ni en la PET/TC, por lo que se podría tratar de un falso negativo de la PET. La imagen corporal completa de la PET demuestra la existencia de metástasis pulmonares y hepáticas (cabezas de flecha)
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Figura 16. Metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales condicionando uropatía obstructiva en mujer de 64 años tratada de adenocarcinoma con cirugía y quimioterapia. La PET (1B) y la PET/TC (1C) muestran adenopatías paraaórticas metastásicas con intensa captación de FDG, que no aparecen aumentadas en la TC (1A), pero que condicionan una uropatía obstructiva al paciente
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Figura 17. Cambios postquirúrgicos en mujer de 51 años diagnosticada de adenocarcinoma de sigma con resección de metástasis hepáticas y sospecha clínica de recurrencia de la enfermedad hepática. Las imágenes axiales de PET/TC (C) muestran cambios hepáticos postquirúrgicos, con resección de los segmentos II, IV y VI, con mínima captación de FDG adyacente al segmento VII, no sugestiva de enfermedad hepática recurrente
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Figura 18. Metástasis hepáticas de carcinoma de colon. RM axial potenciada en T1 con supresión grasa con contraste i.v (A), que muestra la presencia de dos lesiones focales intrahepáticas con intenso realce en fase arterial, correspondientes a metástasis hepáticas. La PET no mostró captación significativa de las lesiones, por lo que se trata de un falso negativo de esta técnica
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Figura 19. Metástasis hepáticas y ganglionares de carcinoma gástrico en varón de 24 años con sospecha clínica de linfoma. La TC con contraste i.v (A) muestra múltiples lesiones intrahepáticas de baja atenuación con ligero realce periférico, y aumento de ganglios linfáticos retrocrurales. La PET (B) demuestra intensa captación de FDG de les lesiones hepáticas. La PET/TC (C) también muestra la presencia de múlñtiples lesiones hepáticas y de un área de intensa actividad metabólica localizada en fundus gástrico (flechas). La gastroscopia confirmó la existencia de un adenocarcinoma gástrico. Las imágenes PET de todo el cuerpo (D) demostraron metástasis en ganglios mediastínicos, supraclaviculares y axilares (flechas)
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Figura 20. Neoplasia pancreática en varón de 63 años con sospecha clínica de cáncer de páncreas. La PET/TC muestra una masa en el cuello del páncreas, con intensa captación patológica de 18-FDG, en relación a neoplasia de páncreas
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Figura 21. Neoplasia pancreática en paciente con historia de pancreatitis crónica. La TC axial sin contraste (A) muestra una lesión quística en el cuerpo del páncreas (flecha) con aumento del cuello (*). Nótese la existencia de trombosis portal. La PET y la PET/TC mostraron una intensa captación de 18-FDG en el cuerpo del páncreas, en relación con cistoadenocarcinoma
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Figura 22. Metástasis linfáticas retroperitoneales de cáncer de ovario en paciente tratada con cirugía. La TC (A) muestra la presencia de adenomegalias retroperitoneales. La PET (B) y la PET/TC (C) demuestran captación de 18-FDG en esta localización, en relación con enfermedad ganglionar recurrente
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Figura 23. Captación de FDG en el colon sigmoide en paciente con carcinoma ovárico tras tratamiento quimioterápico. La PET mostró un aumento focal de captación de FDG en el espacio presacro (B). La TC no mostraba engrosamiento de la pared ni trabeculación de la grasa pericolónica
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Figura 24. Mismo paciente que figura 23. La PET/TC demuestró que el área de captación incrementada de FDG se localizaba en la unión recto-sigma. La biopsia de la lesión en el transcurso de una rectosigmoidoscopia confirmó la existencia de un pólipo adenomatoso en el colon sigmoide
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Figura 25. Recurrencia de colangiocarcinoma. La TC (A) muestra una masa localizada en el lugar de la cirugía previa, que contacta con la cabeza del páncreas, que presenta una mínima captación de 18-FDG en la PET y en la PET/TC
Figura 2. VÍDEO. Captación de la médula ósea tras quimioterapia en paciente diagnosticado de linfoma no-Hodking. La PET muestra captación difusa moderada de FDG en la médula ósea del esqueleto axial debido al tratamiento quimioterápico recibido por el paciente



  © Sociedad española de Radiología Médica, 2006