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Utilidad de las técnicas de imagen en los pacientes con artroplastia dolorosa de rodilla

Autores: Sandra Pérez Aguilera, Pietro Melloni Ribas, Rafael Valls Pascual, María José Prieto del Rey, Ignacio Delgado Álvarez, Mario Prenafeta Moreno

Institución: UDIAT C.D. SDI.

Imágenes
Revisión del tema

El análisis de los hallazgos radiológicos reveló que el 6.1% de los pacientes experimentó complicaciones precoces y/o tardías, como aflojamiento aséptico (4.5%), infección (1.8%), fractura periprotésica, lesiones osteolíticas, calcificación heterotópica, stress shielding, inestabilidad fémoro-patelar, ruptura de la rótula, migración del componente tibial o femoral de la prótesis total o unicompartimental, pseudoartrosis de la diáfisis femoral, luxación de la prótesis y del polietileno.

La principal complicación tardía es el aflojamiento de la prótesis. Esto ocurre bien porque el cemento se desmenuza o el hueso se fusiona lejos del cemento.

En resumen, la supervivencia media de la prótesis de rodilla es similar a la de la prótesis de cadera (85-90% a los 15 años).

El estudio por imagen inicial después de una artroplastia de rodilla es la radiografía simple. Es importante recordar que la alineación del componente femoral de la prótesis puede ser normal hasta 4º-7º en valgo en la proyección anteroposterior y de neutro hasta mínima flexión en la placa lateral.

Los cambios óseos que observamos en el seguimiento de artroplastias totales de rodilla incluyen líneas radiolucentes, polietileno, osteolisis y cambio de posición de la prótesis. Áreas focales radiolucentes, de menos de 2 mm de ancho que no progresan tienden a ser consideradas hallazgos normales,  mientras que áreas radiolucentes circumferenciales mayores de 2mm son frecuentemente un signo de aflojamiento protésico, que pueden ser vistas en ambos componentes (tibial y femoral). El fallo del componente tibial es más común que el fallo del componente femoral. Una consecuencia de la pérdida puede ser la migración del componente femoral o tibial de la prótesis.

La artroplastia unicompartimental está siendo usada más frecuentemente para artritis unicompartimental, frecuentemente en el compartimento medial. Sin embargo, la prótesis unicompartimental fémoro-patelar no ha demostrado resultados prometedores y no se usa rutinariamente.

AFLOJAMIENTO ASÉPTICO (4,5%):

La osteolisis (fig.6) ocurre predominantemente en el componente femoral, adyacente a la parte posterior del cóndilo.

El aflojamiento mecánico es la indicación de reemplazo más frecuente. Los pacientes normalmente son sintomáticos.

Como se ha dicho previamente, una fina línea radiolucente, de menos de 2 mm de ancho, entre el hueso y la prótesis cementada, es un hallazgo normal, y normalmente estable en el tiempo.

Las definiciones de aflojamiento pueden variar, pero el aflojamiento es probable cuando la zona radiolucente tiene un ancho mayor a 2 mm. Dependiendo del tipo de artroplastia, esta zona puede comprender la interfase entre la prótesis y el hueso, entre el cemento y el hueso, o entre el cemento y la prótesis. El aflojamiento se diagnostica definitivamente cuando se observa migración (figs. 7-8) de un componente cementado, cambio en el alineamiento de un componente cementado (especialmente orientación en varo progresiva), o progresivo ensanchamiento de la zona radiolucente.

En general, la comparación con las radiografías previas es el método más útil para detectar el aflojamiento.

INFECCIÓN (1.8%):

Actualmente, las complicaciones infecciosas (fig. 9) ocurren en aproximadamente en el 1% de los casos tras la artroplastia de rodilla. Los hallazgos radiológicos en los pacientes con infecciones indolentes pueden ser normales o mostrar mínimos cambios. En el caso de agentes infecciosos más agresivos, pueden presentarse como formación de tractos o destrucción ósea. La infección también puede mostrar lesiones líticas como el aflojamiento aséptico y la granulomatosis agresiva. El aspirado del líquido articular o la biopsia sinovial guiada por TC o ecografía permite la detección del 75-95% de las infecciones protésicas.

FRACTURA PERIPROTÉSICA:

La incidencia de estas fracturas (fig. 10) está aumentado dramáticamente, como la población se está envejeciendo existen más pacientes con reemplazamientos. Sin embargo, la fractura intraoperatoria o aguda es una rara complicación de las prótesis cementadas primarias; las fracturas son relativamente más frecuentes en fracaso  o traumatismo de artroplastia de rodilla. La localización más común es en el área supracondílea, encima de la punta del componente protésico femoral. Los factores de riesgo para estas fracturas incluyen factores intraoperatorios (ej., uso de cemento y factores hostiles, como osteoporosis o osteolisis) y factores postoperatorios (ej., osteolisis y traumatismos). La fractura periprotésica puede crear un problema desafiante para la cirugía y nosotros vimos un caso de pseudoartrosis de la diáfisis tibial después del tratamiento quirúrgico de una fractura supracondílea en una prótesis total de rodilla (fig. 11).

LESIONES OSTEOLÍTICAS:

Ocurren como resultado de una reacción  macrofágica en la cara femoral o tibial de la artroplastia. Las lesiones de granulomatosis agresiva (fig. 12) se presentan como áreas extensas de radiolucencia alrededor de la prótesis, a veces asociadas con festoneado endostal. La infección, que normalmente tiene rasgos más agresivos, es el principal diagnóstico diferencial. La prótesis puede ser estable incluso con grandes áreas de osteolisis.

La osteolisis ocurre predominantemente en la cara femoral, adyacente a la parte posterior del cóndilo. La evaluación radiológica de la osteolisis en la parte distal del fémur puede no ser fiable y normalmente nos conduce a subestimar el grado de osteolisis.

Hemos visto un caso raro con un área osteolítica adyacente al componente femoral de la prótesis que resultaba ser metástasis (fig. 13).

OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA:

La calcificación heterotópica (fig. 14) es un hallazgo relativamente frecuente (15-50%) y usualmente es asintomática. Puede aparecer un par de semanas después de la cirugía. El único factor de riesgo identificado para el desarrollo de osificación heterotópica fue la presencia de infección. La incidencia de osificación heterotópica en pacientes con infección fue significativamente mayor que en los pacientes sin infección.

STRESS SHIELDING:

La presencia de una prótesis altera las fuerzas de carga en el hueso. Por esta razón, las prótesis pueden inducir cambios prominentes de stress shielding (fig. 15) consistentes en zonas de densidad ósea incrementada en los puntos de contacto con la prótesis y áreas de masa ósea reducida y osteoporosis en los puntos con carga disminuida. Este fenómeno no se ha asociado con predisposición al aflojamiento o al fracaso de la prótesis.

INESTABILIDAD FÉMORO-PATELAR:

La dislocación o la luxación (fig. 16) de la rótula puede ser causada por factores relacionados con el paciente (tono muscular pobre o traumatismo), factores posicionales (como miembro con mala alineación ), o la malposición de un componente de la prótesis. Esta complicación es más frecuente en las artroplastias de reemplazo. La comparación con radiografías previas siempre es útil. TC es frecuentemente usado para cuantificar rotación patológica del componente femoral o tibial, cuando la radiografía fémoro-patelar demuestra una subluxación lateral de la rótula. La inestabilidad fémoro-patelar provoca más frecuentemente de la malrotación interna del componente femoral o tibial.

FRACTURA ROTULIANA:

Las fracturas rotulianas (fig. 17) asociadas al reemplazo total de rodilla son infrecuentes, pero son una causa potencial de insatisfacción clínica. El paciente, el implante y la técnica son importantes factores predisponentes para estas fracturas rotulianas. Generalmente, dependiendo de la integridad del mecanismo extensor, de la fijación del implante y de la cantidad de hueso restante, estos pacientes son tratados no quirúrgicamente.

DESGASTE DEL POLIETILENO :

Los hallazgos suggestivos de fallo (fig. 18) incluyen grosor inadecuado del polietileno, defectos de fusión en la estructura del polietileno resultado del proceso de esterilización, y reducida conformidad en el diseño de la  prótesis.

LUXACIÓN PROTÉSICA:

La dislocación de una artroplastia total de rodilla es una infrecuente pero seria complicación. Es principalmente debida a la malposición rotatoria del componente tibial, a la laxitud ligamentosa en flexión, sistema extensor deficitario, laxitud ligamentosa con deformidad en valgo. Vimos un caso con prótesis total de rodilla luxada (fig. 19) que requirió implantación quirúrgica de un grueso componente de polietileno tibial. El desgaste del polietileno y la artrofibrosis intraarticular fueron encontrados en la cirugía y se confirmó en patología, y eran los responsables de este desorden en la rodilla del paciente.

MISCELÁNEA:

Algunos pacientes con reemplazo unicondilar de rodilla pueden presentar otros hallazgos radiológicos, sin embargo, no están relacionados con cambios o complicaciones derivadas de las prótesis, como condrocalcinosis (fig. 20), osteocondromatosis sinovial (fig. 21), etc.

Revisión del tema

Imágenes Imágenes en este apartado:
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Figura 6.- Aflojamiento aséptico. Radiografía anteroposterior (a) y lateral (b) de la rodilla derecha que revela áreas radiolucentes, progresivas y circunferenciales mayores de 2 mm (flechas rojas) que indican pérdida protésica, provocando la maligna posición de valgo del componente tibial con cortical convexa adyacente a este extremo (flecha amarilla).
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Figura 7.- Migración intramedular. Radiografías de rodilla lateral (a) y anteroposterior (b) muestran el desplazamiento intramedular patológico (flechas azules) del componente femoral y tibial de la prótesis de rodilla, con remodelación de la cabeza de la fíbula (flecha verde), producido por el aflojamiento (flechas rojas).
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Figura 8.- Migración unicompartmental. Radiografía anteroposterior de la rodilla que demuestra una prótesis unicompartimental del compartimento medial normal (a). Dos años después (b), se observa un desplazamiento medial (flecha roja, flecha doble verde y corchete naranja) de la prótesis unicompartimental en el mismo paciente.
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Figura 9.- Infección. Radiografía anteroposterior de prótesis total de rodilla de dos pacientes diferentes (a y b), con clínica de presentación similar, que demuestra áreas lucentes (flechas rojas) en la base del componente tibial de la prótesis, indicando foco infeccioso.
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Figura 10.- Fractura periprotésica. Radiografía anteroposterior de una prótesis total de rodilla muestra fractura supracondilar del fémur con desplazamiento lateral y medial de sus fragmentos (flechas rojas) cinco meses después de la última cirugía.
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Figura 11.- Pseudoartrosis. Radiografía anteroposterior (a) y lateral (b) de rodilla que demuestra un déficit de consolidación de una fractura de la metáfisis proximal de la tíbia (flechas rojas) con cuerpo libre calcificado adyacente. También se ve formación de callo de fractura en la porción proximal de la diáfisis de la fíbula (flecha amarilla).
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Figura 12.- Granulomatosis agresiva (o enfermedad de partícula). Radiografía lateral de una prótesis total de rodilla demuestra lesions osteolíticas (flechas rojas) en la carilla articular de la rótula, secundarias a alergia al cuerpo extraño de la prótesis, dónde se liberan macrófagos y células gigantes que causan reacción en cascada con citoquinas, provocando secundáriamente osteolisis.
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Figura 13.- Lesiones osteolíticas. Radiografía anteroposterior de una prótesis unicompartimental medial de rodilla revela lesiones mixtas con áreas líticas (asterisco) en la rodilla supracondílea (a) que no eran visibles en la última radiografía antes de la cirugía que demostraba osteocondritis medial (b). TC (c) confirmó las lesiones líticas (asterisco) en la rodilla. Punción “tru-cut” guiada bajo TC fue positiva para adenocarcinoma de origen desconocido.
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Figura 14.- Osificación heterótopica. Radiografía lateral de una prótesis total de rodilla dónde se observa osificación heterotópica madura (flecha roja), caracterizada por hueso cortical y trabéculas visibles.
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Figura 15.- Stress shielding. Radiografía anteroposterior de la rodilla izquierda muestra osteopenia localizada (flecha roja) en el platillo lateral y esclerosis localizada en el platillo medial de la tíbia (flecha verde) como resultado de stress de desviación de la artroplastia total de rodilla. Sin embargo, esto no significa siempre la pérdida de la prótesis.
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Figura 16.- Luxación de la rótula. Radiografía axial de la rodilla que demuestra un desplazamiento lateral de la rótula en flexión (flecha curvada).
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Figura 17.- Fractura rotuliana. Radiografías de rodilla en lateral (a) y axial (b) de dos paciente diferentes revelan fractura rotuliana. En la primera imagen (a) se observa fractura del polo inferior de la rótula (flecha roja) con desplazamiento de sus fragmentos (flecha blanca). En la segunda imagen (b) se muestra una fractura rotuliana (flecha roja) después de una patelectomía parcial.
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Figura 18.- Luxación de prótesis. (a) Radiografía lateral de un paciente con prótesis total de rodilla y antigua intervención quirúrgica de Maquet I, donde se demuestra desplazamiento anterior patológico del componente femoral respetando el componente tibial durante la flexión de rodilla, que fue visto en movimiento por escopia. (b) Esta luxación fue debida a la presencia intraarticular de polietileno y artrofibrosis demostrable en la intervención quirúrgica pero no visible en la radiografía simple.
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Figura 19.- Desgaste del polietileno. Radiografía anteroposterior de rodilla derecha que revela desgaste del polietileno (flecha roja) acompañado de areas radiolucentes del hueso periimplantado (flecha verde) que corresponden a granulomatosis agresiva, causando la perjudicial posición en valgo de la prótesis total de rodilla.
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Figura 20.- Miscelánea. Radiografía anteroposterior (a) y lateral (b) de prótesis de rodilla unicondilares en diferentes pacientes muestran acúmulos de calcificaciones en el menisco lateral (condrocalcinosis) en la primera imagen (a) y múltiples calcificaciones sinoviales (b) en la articulación de la rodilla (osteocondromatosis sinovial) en la segunda imagen. Estos trastornos no están relacionados con cambios o complicaciones derivadas de las prótesis.


  © Sociedad española de Radiología Médica, 2006