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ESTUDIO DE ENDOPROTESIS DE AORTA TORACICA POR TC MULTIDETECTOR

Autores: Carmen Sebastià Cerqueda, Sergi Quiroga Gomez, Agustí Alvarez-Castells, Rosa Boyé de la Presa, Huc Cuellar, Americo Miranda

Institución: Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI). Hospitals Vall d´Hebron. Barcelona

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Revisión del tema

En nuestro hospital 47 enfermos con patología de la aorta torácica descendente han sido tratados mediante la colocación de endoprótesis en los últimos 4 años.

 

La patología aórtica de base correspondía a:

 

18 pseudoaneurismas traumáticos

16 aneurismas ateromatosos

9 disecciones aórticas tipo B (7 crónicas y 2 agudas)

2 úlceras penetrantes agudas

2 aneurismas secundarios a hematoma intramural

 

Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de la colocación de la endoprótesis con TCMD (Mx8000 Quad de 4 detectores de Philips y Sensation de 16 detectores de Siemens)

PROTOCOLO DE TCMD PREENDOPROTESICO

 

El estudio preendoprotésico es esencial para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento endoprotésico, para elegir la endoprótesis idonea y para planificar el procedimiento.

El protocolo estándar consiste en un estudio con TCMD antes y después de la administración de contraste (fase arterial) desde la base de la mandíbula hasta el margen inferior de la sínfisis del pubis.

Inyectamos 100mL de contraste no iónico a 3mL/seg. por el brazo derecho utilizando la medición de pico de contraste aórtico (100UH). La hélix debe adquirirse en secciones de menos de 1.5mm o al menos con un solapamiento mayor del 50%.  Se evalúan las imágenes axiales, las reconstrucciones multiplanares y las reconstrucciones volume rendering (VR).

PROTOCOLO DE TCMD POSTENDOPROTESICO

El protocolo de seguimiento endoprotésico consiste en un estudio de la endoprótesis antes de la administración de contraste endovenoso, un estudio arterial aórtico toracoabdominal y un estudio venoso tardío del área endoprotésica.

La adquisición de las imágenes es igual al estudio preendoprotésico añadiendo el estudio venoso tardío a los 75 segundos del inicio de la inyección de contraste.

El estudio sin contraste endovenoso ayuda a eliminar resultados indeterminados y demuestra con facilidad alteraciones de la endoprótesis, aunque para el estudio de la prótesis puede también utilizarse reconstrucciones en volume rendering obteniendo la transparencia del contraste envenoso (Figura 1).

Los controles evolutivos se realizan antes del alta, a los 6 y 12 meses de la colocación de la endoprótesis y a partir del primer año un control anual.

 

PUNTOS IMPORTANTES PARA LA VALORACIÓN PREPROTESICA DE ANEURISMAS Y PSEUDOANEURISMAS DE LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

 

 

 

1- LOCALIZACIÓN Y FORMA DEL ANEURISMA.

Si el aneurisma afecta al arco aórtico y a la aorta ascendente debe combinarse la técnica endoprotésica con la quirúrgica.

Los aneurismas fusiformes, normalmente largos y con área de transición difícil de delimitar son más difíciles de tratar que los pseudoaneurismas saculares cortos (figura 2).

 

2-  ANGULO ENTRE EL ARCO AORTICO Y LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

Si el cuello del aneurisma está muy angulado (al estar situado cerca del arco aórtico) es probable que la endoprotesis no se expanda ni se ancle correctamente, este cuello no debe tener una angulación menor de 90 grados. Si el ángulo es menor de 90 grados es mejor anclar la prótesis en el centro del cayado aórtico  cerca del tronco innominado derecho o la arteria carótida izquierda (figura 3).

3- DIÁMETRO Y LONGITUD DE LAS ZONAS DE ANCLAJE PROXIMAL Y DISTAL

El diámetro máximo del area de anclaje (aorta sana) proximal es de 38 mm, un diámetro superior a 40mm se considera una aorta patológica. Debe medirse el diametro ortogonal real de la aorta siguiendo los ejes de la misma, (figura 4). El diámetro de la endoprotesis se sobredeimensiona para asegurar un buen anclaje, un 15-20% en caso de aneurismas ateromatosos y un 10-15% en otros tipos de lesiones aórticas. 

La endoprótesis debe cubrir la zona aortica patológica y al menos 20 mm de zona sana proximal y distal. Para considerar que la aorta es sana no debe existir ni trombo mural ni calcificaciones, aunque estas condiciones no siempre son posibles (figura 5).

 

4- ESTUDIO DE LA AORTA ABDOMINAL Y DEL SECTOR ILIACO

 Debemos asegurarnos de que ni la aorta abdominal ni el sector ilíaco presenten una gran tortuosidad o areas estenóticas que imposibiliten el acceso endovascular de la endoprotesis, (figura 6). El mejor punto de acceso es la arteria femoral derecha aunque si las arterias femorales estan muy enfermas puede utilizarse el sector iliaco comun, la aorta abdominal o la arteria subclavia.

5- ESTUDIO DE LAS ARTERIAS VERTEBRALES

 En los casos en que es necesario cubrir la arteria subclavia izquierda debemos cerciorarnos de que las arterias vertebrales no tengan una dominancia izquierda. La arteria vertebral izquierda sale de la arteria subclavia o del mismo arco aortico adyacente a la arteria subclavia izquierda, si la endoprotesis debe cubrir esta zona y existe una dominancia vertebral izquierda la trombosis de este vasos podria producir un infarto cerebral, ya que la arteria vertebral derecha (hipoplásica) no podria compensar la trombosis de la arteria vertebral izquierda (dominante)  (figura 7).

PUNTOS IMPORTANTES PARA LA VALORACIÓN PREPROTESICA DE LA DISECCIÓN DE LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

1- EXTENSIÓN PROXIMAL Y DISTAL DE LA DISECCION

Debemos asegurarnos que la disección comienza después de la arteria subclavia izquierda y de que la puerta de entrada esté después de este vaso. Si existe disección de la aorta ascendente proximal y la puerta de entrada está situada en la aorta ascendente o en el cayado requerirá tratamiento quirúrgico.

La presencia de disección de la aorta abdominal, fenómeno muy frecuente en las disecciones hará que el sellado completo de la falsa luz sea poco probable.

Debemos analizar la afectación del sector iliaco para valorar cual es la mejor vía de acceso femoral atendiendo a la localización de la falsa luz y la luz verdadera, la trombosis de la falsa luz y la afectación de las arterias femorales.

La TCMD es la técnica que permite realizar un mapa más completo de la aorta toracoabdominal disecada, del sector iliaco  y de la localización y forma de la falsa luz y la luz verdadera (figura 8).

2- PUERTAS DE ENTRADA Y REENTRADA

 

La misión de las endoprótesis en las disecciones es sellar la puerta de entrada principal y reconducir el flujo sanguíneo hacia la luz verdadera para evitar que una presión alta en la falsa luz produzca la aneurismatización de la falsa luz y la compresión de la luz verdadera.

La TCMD permite ver puertas de entrada grandes, sobretodo en las disecciones crónicas que presentan un flap más grueso y menos móvil. Asimismo un estudio exhaustivo del flap nos permitirá ver muchas de las puertas de reentrada, incluso de 2-3mm que serán de gran utilidad para valorar la posibilidad de trombosis de los vasos abdominales que salgan de la falsa luz  (figura 9).

3- LOCALIZACIÓN Y AFECTACIÓN DE LAS RAMAS VISCERALES ABDOMINALES.

 

La obstrucción dinámica o estática de las ramas viscerales abdominales puede condicionar  la necesidad de realizar actuaciones terapéuticas complementarias sobre estos vasos en el acto de colocación de la endoprótesis o de forma diferida, mediante fenestración del flap intimal o la colocación de stents.

Cuando detectemos que un vaso sale de la falsa luz debemos asegurarnos de que existan puertas de reentrada adyacentes a este vaso para evitar que sí se trombosa la falsa luz se trombose también este vaso.

La TCMD es la técnica de elección para valorar la afectación de los vasos aórticos abdominales (figura 10).

COMPLICACIONES DE LAS ENDOPROTESIS

 

1- FUGA PERIPROTESICA

 

La persistencia de flujo sanguíneo en el  saco aneurismático o a la falsa luz aneurismático es la complicación más frecuente de las endoprótesis. Se considera una complicación grave porque estas fugas hacen que los aneurismas sigan creciendo y lleguen a romperse, fin que la endoprótesis quiere evitar.

 

Existen tres tipos de fugas

 

FUGA TIPO I O DE ANCLAJE

Se produce por el sellado incompleto de los anclajes proximal y distal a la pared aórtica. Es el tipo de fuga más común (figura 11).

Las causas que pueden producirlo son las que hemos comentado anteriormente:

-         Zonas de anclaje cortas, anguladas o con aorta no sana

-         Selección errónea del diámetro de la endoprótesis

-         Expansión insuficiente o  migración de la endoprotesis durante el procedimiento (figura 12)

 

FUGA TIPO II O POR FLUJO DE RAMAS AORTICAS

 

Se produce debido a la aparición  de circulación retrograda de ramas de la aorta que llegan al saco aneurismático excluido. En la aorta torácica suelen ser las arterias intercostales (figura 13). Este tipo de fugas no parecen constituir un factor de mal pronóstico

 

FUGA TIPO III O POR DESCONEXION MODULAR

 

Estas fugas se producen  por el insuficiente solapamiento entre prótesis cuando se utiliza más de una endoprotesis para sellar el aneurisma (figura 14). También se considera una fuga tipo III la rotura de un componente de la endoprotesis, aunque aun no se conoce el pronóstico de esta rotura.

Tanto en las fugas tipo I como en las tipo III el tratamiento consiste en colocar una endoprotesis por dentro de la ya colocada para sellar estas fugas.

 

FUGAS SECUNDARIAS

 

En los controles evolutivos podemos ver aparecer fugas que no existian en controles anteriores. Suelen aparecer por migración de la endoprotesis o por progresión de la enfermedad aórtica en las áreas de anclaje sobretodo en casos de aneurismas fusiformes.

 

2- AUMENTO DEL DIAMETRO AORTICO

 

Tras la colocación de una endoprótesis en una zona aneurismática esperamos que el diámetro global de la aorta disminuya o al menos no aumente en los sucesivos controles evolutivos (figura 15).

La causa más frecuente de esta dilatación es la presencia de fugas periprotesicas.

En algunos casos en los que no evidenciamos fuga el diámetro aórtico también aumenta, en estos casos se postula que pueden haber microfugas o fugas intermitentes no detectables por métodos de imágen o que aparezca el fenómeno de endotensión por él cual la presión de la sangre en el interior de la prótesis se transmite a la pared aórtica y hace que el diámetro aórtico siga creciendo.

Se considera que el crecimiento del diámetro aórtico de más de 10 mm requiere tratamiento, mediante nueva endoprótesis si hay fugas o quirúrgico en los otros casos.

 

3-  DAÑO O ROTURA DE LA PARED AORTICA Y EL SECTOR ILIACO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

 

La complicación mas temida durante el procedimiento de colocación de la endoprótesis es la rotura de la pared aórtica ya sea por el paso de la endoprótesis o por la perforación aórtica durante el anclaje de los extremos de la endoprótesis. La perforación aórtica es mucho más frecuente durante el tratamiento de las disecciones aórticas debido a que muchas veces anclaremos la endoprótesis en una  zona disecada y  a que el paso de la endoprótesis por una aorta disecada es mucho más complicado. También aumenta el riesgo de perforación la presencia de ateromatosis difusa o la tortuosidad del sector aortoilíaco.

La perforación aórtica y del sector ilíaco puede manifestarse con la aparición de un pseudoanerisma o con la aparición de un sangrado periaórtico no contenido de consecuencias fatales (figura 16).

El paso traumático de la endoprotesis por el sector ilíaco o la aorta toracoabdominal puede producir también disecciones (figura 17).

Un complicación poco frecuente pero con una mortalidad mayor del 40% es la disección retrograda de la aorta ascendente durante el procedimiento endoprotésico, que requiere cirugía urgente.

 

 

4- TROMBOSIS DE VASOS AORTICOS

 

La trombosis de la arteria subclavia izquierda secundaria a la colocación de la endoprótesis produce claudicación de la extremidad que suele autolimitarse gracias a la repermeabilización de la arteria subclavia por colaterales (figura18). La claudicación puede ser permanente si existe un by-pas coronario realizado con arteria mamaria interna ya que disminuye la capacidad de generación de colaterales.

En el caso de que deba taparse el tronco celíaco si la arterias mesentéricas están dañadas debe realizarse un by-pas quirúrgico celiaco-mesentérico.

Los casos de paraplejia secundarios a colocación de endoprotesis son mucho menores que cuando se realiza cirugía abierta. La diferencia estriba en que no se secciona la arteria medular y la capacidad de repermeabilización por colaterales es mucho mayor. El riesgo de paraplejia aumenta en casos de cirugía previa sobre la aorta abdominal. Aunque articulos recientes han demostrado la capacidad de la TCMD para localizar la arteria medular, no hemos sido capaces de visualizarla en nuestra serie.

 

5- CAMBIOS EN LA FALSA LUZ TRAS LA COLOCACIÓN DE LA ENDOPROTESIS

 

El propósito de la colocación de las endoprótesis en las disecciones tipo B es el sellado de la puerta o puertas de entrada principales para reconducir el flujo sanguíneo hacia la luz verdadera y trombosar la falsa luz (figura 19). La colocación de la endoprotesis a veces se completa con la técnica de “elefant-trunk” si se afecta el cayado o la aorta ascendente o mediante fenestración o colocación de stents en las ramas aórticas abdominales si existen fenómenos de malperfusión o alguna rama aórtica sale de la falsa luz  y no existen puertas de reentrada.

Aunque solo se consiga una trombosis parcial de la falsa luz  no se considera un fracaso del procedimiento ya que en general conseguimos que aumente la presión en la luz verdadera y disminuya en la falsa.

Se postula que la presencia de puertas de reentrada no selladas en la aorta torácica distal puede condicionar la dilatación progresiva de la falsa luz, no así las puertas de reentrada abdominales.

La presencia de puertas de reentrada abdominales son fundamentales para permitir el mantenimiento del flujo sanguíneo de las ramas aórticas que salen de la falsa luz (figura 20).

6- EMBOLISMO DE RAMAS AORTICAS

 

La aparición de AVC tras la colocación de una endoprótesis suele ser de origen embolígeno y es secundaria al arrancamiento de placas de ateroma durante el paso de la endoprótesis sobretodo en paciente que presentan placas con trombosis irregular.

La trombosis parcial de la falsa luz con puertas de reentrada que comunican con la luz verdadera pueden actuar a veces como focos embolígenos (figura 21).

Revisión del tema

Imágenes Imágenes en este apartado:
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Figura 17. Disección de la aorta torácica distal secundaria al paso de la endoprótesis
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figura 1. Reconstrucciones VR tas la administración de constraste endovenoso con transparencia del mismo para valorar endoprotesis.
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Figura 2. A, VR de pseudoanerisma traumatico sacular, B, VR de aneurisma ateromatoso fusiforme.
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Figura 3. Medición del ángulo entre el cayado aórtico y la aorta torácica descendente, en este caso menor de 90º (86º).

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Figura 4. Mediciones en el cayado aórtico de los diametros de la zona de anclaje proximal después de obtener el diámetro ortogonal real del cayado (ejes en figura A).
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Figura 5. Mediciones de la longitud de la zona de anclaje distal. La zona medida en la figura A no sirve porque presenta ateromatosis. La zona de anclaje correcta es la de la figura B y se mide hasta el ostium del tronco celíaco.

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Figura 6. VR del sector iliaco para valoración preprotésica, aunque el sector ilíaco está elongado no presenta estenosis significativas.
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Figura 7. Paciente con disección aortica y dominancia vertebral izquierda, notese que la arteria vertebral derecha es filiforme.
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Figura 8. VR de disección aórtica tipo B con afectación hasta arteria iliaca común izquierda.
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Figura 9. Puerta de entrada proximal y distal grandes en A y puertas de reentrada distales de pequeño tamaño en B y C.

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Figura 10. A, Salida de tronco celíaco de luz verdadera. B,Disección con flujo en ambas luces de AMS. C. Disección con trombosis de falsa luz de AMS y con signos de isquemia mesentérica secundaria, la arteria mesentérica inferior estaba trombosada.
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Figura 11. Imagenes de fugas periprotesicas tipo I proximales y distales por angulación aórtica.
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Figura 12. Migración de endoprótesis que produce colapso de la misma y fuga tipo I (A). Se colocó una nueva endoprótesis más larga por dentro de la primera para expandirla y sellar la fuga (B).
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Figura 13. Revascularización del aneurisma excluido secundaria a flujo retrogrado de arterias intercostales.

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Figura 14. Presencia de contraste alrededor de endoprotesis en area de conexión de dos endoprotesis, fuga tipo III.

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Figura 15. Reducción del diámetro aórtico después de la colocación de la endoprótesis, observese el diametro menor de la aorta en el control evolutivo (B).
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Figura 16. Rotura aórtica durante la colocación de endoprótesis en una disección tipo B. Aparición de contraste periprotésico, hemomediastino y hemotórax.
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Figura 18. Trombosis de porción proximal de arteria subclavia izquierda con repermeabilización distal espontanea.
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Figura 19. Sellado completo de falsa luz tras colocación de endoprótesis. A, dilatación aneurismatica de falsa luz. B y C, sellado completo y reducción de diámetro de falsa luz.
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Figura 20. Sellado incompleto de falsa luz con comunicación distal entre LV y FL que permite vascularización de arteria renal izquierda que sale de la falsa luz.
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Figura 21. Embolo en arteria mesentérica superior en paciente con sellado incompleto de falsa luz, nótese salida de tronco celíaco de falsa luz.



  © Sociedad española de Radiología Médica, 2006