En nuestro hospital 47 enfermos con patología de la aorta torácica descendente han sido tratados mediante la colocación de endoprótesis en los últimos 4 años.

La patología aórtica de base correspondía a:

18 pseudoaneurismas traumáticos

16 aneurismas ateromatosos

9 disecciones aórticas tipo B (7 crónicas y 2 agudas)

2 úlceras penetrantes agudas

2 aneurismas secundarios a hematoma intramural

Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de la colocación de la endoprótesis con TCMD (Mx8000 Quad de 4 detectores de Philips y Sensation de 16 detectores de Siemens)

PROTOCOLO DE TCMD PREENDOPROTESICO

El estudio preendoprotésico es esencial para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento endoprotésico, para elegir la endoprótesis idonea y para planificar el procedimiento.

El protocolo estándar consiste en un estudio con TCMD antes y después de la administración de contraste (fase arterial) desde la base de la mandíbula hasta el margen inferior de la sínfisis del pubis.

Inyectamos 100mL de contraste no iónico a 3mL/seg. por el brazo derecho utilizando la medición de pico de contraste aórtico (100UH). La hélix debe adquirirse en secciones de menos de 1.5mm o al menos con un solapamiento mayor del 50%.  Se evalúan las imágenes axiales, las reconstrucciones multiplanares y las reconstrucciones volume rendering (VR).

PROTOCOLO DE TCMD POSTENDOPROTESICO

El protocolo de seguimiento endoprotésico consiste en un estudio de la endoprótesis antes de la administración de contraste endovenoso, un estudio arterial aórtico toracoabdominal y un estudio venoso tardío del área endoprotésica.

La adquisición de las imágenes es igual al estudio preendoprotésico añadiendo el estudio venoso tardío a los 75 segundos del inicio de la inyección de contraste.

El estudio sin contraste endovenoso ayuda a eliminar resultados indeterminados y demuestra con facilidad alteraciones de la endoprótesis, aunque para el estudio de la prótesis puede también utilizarse reconstrucciones en volume rendering obteniendo la transparencia del contraste envenoso (Figura 1).

Los controles evolutivos se realizan antes del alta, a los 6 y 12 meses de la colocación de la endoprótesis y a partir del primer año un control anual.

PUNTOS IMPORTANTES PARA LA VALORACIÓN PREPROTESICA DE ANEURISMAS Y PSEUDOANEURISMAS DE LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

1- LOCALIZACIÓN Y FORMA DEL ANEURISMA.

Si el aneurisma afecta al arco aórtico y a la aorta ascendente debe combinarse la técnica endoprotésica con la quirúrgica.

Los aneurismas fusiformes, normalmente largos y con área de transición difícil de delimitar son más difíciles de tratar que los pseudoaneurismas saculares cortos (figura 2).

2-  ANGULO ENTRE EL ARCO AORTICO Y LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

Si el cuello del aneurisma está muy angulado (al estar situado cerca del arco aórtico) es probable que la endoprotesis no se expanda ni se ancle correctamente, este cuello no debe tener una angulación menor de 90 grados. Si el ángulo es menor de 90 grados es mejor anclar la prótesis en el centro del cayado aórtico  cerca del tronco innominado derecho o la arteria carótida izquierda (figura 3).

3- DIÁMETRO Y LONGITUD DE LAS ZONAS DE ANCLAJE PROXIMAL Y DISTAL

El diámetro máximo del area de anclaje (aorta sana) proximal es de 38 mm, un diámetro superior a 40mm se considera una aorta patológica. Debe medirse el diametro ortogonal real de la aorta siguiendo los ejes de la misma, (figura 4). El diámetro de la endoprotesis se sobredeimensiona para asegurar un buen anclaje, un 15-20% en caso de aneurismas ateromatosos y un 10-15% en otros tipos de lesiones aórticas. 

La endoprótesis debe cubrir la zona aortica patológica y al menos 20 mm de zona sana proximal y distal. Para considerar que la aorta es sana no debe existir ni trombo mural ni calcificaciones, aunque estas condiciones no siempre son posibles (figura 5).

4- ESTUDIO DE LA AORTA ABDOMINAL Y DEL SECTOR ILIACO

 Debemos asegurarnos de que ni la aorta abdominal ni el sector ilíaco presenten una gran tortuosidad o areas estenóticas que imposibiliten el acceso endovascular de la endoprotesis, (figura 6). El mejor punto de acceso es la arteria femoral derecha aunque si las arterias femorales estan muy enfermas puede utilizarse el sector iliaco comun, la aorta abdominal o la arteria subclavia.

5- ESTUDIO DE LAS ARTERIAS VERTEBRALES

 En los casos en que es necesario cubrir la arteria subclavia izquierda debemos cerciorarnos de que las arterias vertebrales no tengan una dominancia izquierda. La arteria vertebral izquierda sale de la arteria subclavia o del mismo arco aortico adyacente a la arteria subclavia izquierda, si la endoprotesis debe cubrir esta zona y existe una dominancia vertebral izquierda la trombosis de este vasos podria producir un infarto cerebral, ya que la arteria vertebral derecha (hipoplásica) no podria compensar la trombosis de la arteria vertebral izquierda (dominante)  (figura 7).

PUNTOS IMPORTANTES PARA LA VALORACIÓN PREPROTESICA DE LA DISECCIÓN DE LA AORTA TORACICA DESCENDENTE

1- EXTENSIÓN PROXIMAL Y DISTAL DE LA DISECCION

Debemos asegurarnos que la disección comienza después de la arteria subclavia izquierda y de que la puerta de entrada esté después de este vaso. Si existe disección de la aorta ascendente proximal y la puerta de entrada está situada en la aorta ascendente o en el cayado requerirá tratamiento quirúrgico.

La presencia de disección de la aorta abdominal, fenómeno muy frecuente en las disecciones hará que el sellado completo de la falsa luz sea poco probable.

Debemos analizar la afectación del sector iliaco para valorar cual es la mejor vía de acceso femoral atendiendo a la localización de la falsa luz y la luz verdadera, la trombosis de la falsa luz y la afectación de las arterias femorales.

La TCMD es la técnica que permite realizar un mapa más completo de la aorta toracoabdominal disecada, del sector iliaco  y de la localización y forma de la falsa luz y la luz verdadera (figura 8).

2- PUERTAS DE ENTRADA Y REENTRADA

La misión de las endoprótesis en las disecciones es sellar la puerta de entrada principal y reconducir el flujo sanguíneo hacia la luz verdadera para evitar que una presión alta en la falsa luz produzca la aneurismatización de la falsa luz y la compresión de la luz verdadera.

La TCMD permite ver puertas de entrada grandes, sobretodo en las disecciones crónicas que presentan un flap más grueso y menos móvil. Asimismo un estudio exhaustivo del flap nos permitirá ver muchas de las puertas de reentrada, incluso de 2-3mm que serán de gran utilidad para valorar la posibilidad de trombosis de los vasos abdominales que salgan de la falsa luz  (figura 9).

3- LOCALIZACIÓN Y AFECTACIÓN DE LAS RAMAS VISCERALES ABDOMINALES.

La obstrucción dinámica o estática de las ramas viscerales abdominales puede condicionar  la necesidad de realizar actuaciones terapéuticas complementarias sobre estos vasos en el acto de colocación de la endoprótesis o de forma diferida, mediante fenestración del flap intimal o la colocación de stents.

Cuando detectemos que un vaso sale de la falsa luz debemos asegurarnos de que existan puertas de reentrada adyacentes a este vaso para evitar que sí se trombosa la falsa luz se trombose también este vaso.

La TCMD es la técnica de elección para valorar la afectación de los vasos aórticos abdominales (figura 10).

COMPLICACIONES DE LAS ENDOPROTESIS

1- FUGA PERIPROTESICA

La persistencia de flujo sanguíneo en el  saco aneurismático o a la falsa luz aneurismático es la complicación más frecuente de las endoprótesis. Se considera una complicación grave porque estas fugas hacen que los aneurismas sigan creciendo y lleguen a romperse, fin que la endoprótesis quiere evitar.

Existen tres tipos de fugas

FUGA TIPO I O DE ANCLAJE

Se produce por el sellado incompleto de los anclajes proximal y distal a la pared aórtica. Es el tipo de fuga más común (figura 11).

Las causas que pueden producirlo son las que hemos comentado anteriormente:

-         Zonas de anclaje cortas, anguladas o con aorta no sana

-         Selección errónea del diámetro de la endoprótesis

-         Expansión insuficiente o  migración de la endoprotesis durante el procedimiento (figura 12)

FUGA TIPO II O POR FLUJO DE RAMAS AORTICAS

Se produce debido a la aparición  de circulación retrograda de ramas de la aorta que llegan al saco aneurismático excluido. En la aorta torácica suelen ser las arterias intercostales (figura 13). Este tipo de fugas no parecen constituir un factor de mal pronóstico

FUGA TIPO III O POR DESCONEXION MODULAR

Estas fugas se producen  por el insuficiente solapamiento entre prótesis cuando se utiliza más de una endoprotesis para sellar el aneurisma (figura 14). También se considera una fuga tipo III la rotura de un componente de la endoprotesis, aunque aun no se conoce el pronóstico de esta rotura.

Tanto en las fugas tipo I como en las tipo III el tratamiento consiste en colocar una endoprotesis por dentro de la ya colocada para sellar estas fugas.

FUGAS SECUNDARIAS

En los controles evolutivos podemos ver aparecer fugas que no existian en controles anteriores. Suelen aparecer por migración de la endoprotesis o por progresión de la enfermedad aórtica en las áreas de anclaje sobretodo en casos de aneurismas fusiformes.

2- AUMENTO DEL DIAMETRO AORTICO

Tras la colocación de una endoprótesis en una zona aneurismática esperamos que el diámetro global de la aorta disminuya o al menos no aumente en los sucesivos controles evolutivos (figura 15).

La causa más frecuente de esta dilatación es la presencia de fugas periprotesicas.

En algunos casos en los que no evidenciamos fuga el diámetro aórtico también aumenta, en estos casos se postula que pueden haber microfugas o fugas intermitentes no detectables por métodos de imágen o que aparezca el fenómeno de endotensión por él cual la presión de la sangre en el interior de la prótesis se transmite a la pared aórtica y hace que el diámetro aórtico siga creciendo.

Se considera que el crecimiento del diámetro aórtico de más de 10 mm requiere tratamiento, mediante nueva endoprótesis si hay fugas o quirúrgico en los otros casos.

3-  DAÑO O ROTURA DE LA PARED AORTICA Y EL SECTOR ILIACO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

La complicación mas temida durante el procedimiento de colocación de la endoprótesis es la rotura de la pared aórtica ya sea por el paso de la endoprótesis o por la perforación aórtica durante el anclaje de los extremos de la endoprótesis. La perforación aórtica es mucho más frecuente durante el tratamiento de las disecciones aórticas debido a que muchas veces anclaremos la endoprótesis en una  zona disecada y  a que el paso de la endoprótesis por una aorta disecada es mucho más complicado. También aumenta el riesgo de perforación la presencia de ateromatosis difusa o la tortuosidad del sector aortoilíaco.

La perforación aórtica y del sector ilíaco puede manifestarse con la aparición de un pseudoanerisma o con la aparición de un sangrado periaórtico no contenido de consecuencias fatales (figura 16).

El paso traumático de la endoprotesis por el sector ilíaco o la aorta toracoabdominal puede producir también disecciones (figura 17).

Un complicación poco frecuente pero con una mortalidad mayor del 40% es la disección retrograda de la aorta ascendente durante el procedimiento endoprotésico, que requiere cirugía urgente.

4- TROMBOSIS DE VASOS AORTICOS

La trombosis de la arteria subclavia izquierda secundaria a la colocación de la endoprótesis produce claudicación de la extremidad que suele autolimitarse gracias a la repermeabilización de la arteria subclavia por colaterales (figura18). La claudicación puede ser permanente si existe un by-pas coronario realizado con arteria mamaria interna ya que disminuye la capacidad de generación de colaterales.

En el caso de que deba taparse el tronco celíaco si la arterias mesentéricas están dañadas debe realizarse un by-pas quirúrgico celiaco-mesentérico.

Los casos de paraplejia secundarios a colocación de endoprotesis son mucho menores que cuando se realiza cirugía abierta. La diferencia estriba en que no se secciona la arteria medular y la capacidad de repermeabilización por colaterales es mucho mayor. El riesgo de paraplejia aumenta en casos de cirugía previa sobre la aorta abdominal. Aunque articulos recientes han demostrado la capacidad de la TCMD para localizar la arteria medular, no hemos sido capaces de visualizarla en nuestra serie.

5- CAMBIOS EN LA FALSA LUZ TRAS LA COLOCACIÓN DE LA ENDOPROTESIS

El propósito de la colocación de las endoprótesis en las disecciones tipo B es el sellado de la puerta o puertas de entrada principales para reconducir el flujo sanguíneo hacia la luz verdadera y trombosar la falsa luz (figura 19). La colocación de la endoprotesis a veces se completa con la técnica de “elefant-trunk” si se afecta el cayado o la aorta ascendente o mediante fenestración o colocación de stents en las ramas aórticas abdominales si existen fenómenos de malperfusión o alguna rama aórtica sale de la falsa luz  y no existen puertas de reentrada.

Aunque solo se consiga una trombosis parcial de la falsa luz  no se considera un fracaso del procedimiento ya que en general conseguimos que aumente la presión en la luz verdadera y disminuya en la falsa.

Se postula que la presencia de puertas de reentrada no selladas en la aorta torácica distal puede condicionar la dilatación progresiva de la falsa luz, no así las puertas de reentrada abdominales.

La presencia de puertas de reentrada abdominales son fundamentales para permitir el mantenimiento del flujo sanguíneo de las ramas aórticas que salen de la falsa luz (figura 20).

6- EMBOLISMO DE RAMAS AORTICAS

La aparición de AVC tras la colocación de una endoprótesis suele ser de origen embolígeno y es secundaria al arrancamiento de placas de ateroma durante el paso de la endoprótesis sobretodo en paciente que presentan placas con trombosis irregular.

La trombosis parcial de la falsa luz con puertas de reentrada que comunican con la luz verdadera pueden actuar a veces como focos embolígenos (figura 21).